Salute materno infantile

Stillbirth, i dati 2019

Nel mondo, ogni 16 secondi nasce un bambino morto (in inglese stillbirth, che nel report viene considerato da 28 o più settimane gestazionali nel rispetto della definizione OMS), per un totale di due milioni l’anno. Il dato, impressionante, è la prima stima ufficiale elaborata congiuntamente da UNICEF, OMS, Gruppo della Banca mondiale e Divisione per la popolazione del Dipartimento per gli affari economici e sociali delle Nazioni Unite e pubblicata nel report “A Neglected Tragedy: The Global Burden of Stillbirths”.

La distribuzione geografica indica che la casistica è concentrata soprattutto nei Paesi a basso e medio reddito (84%): nel 2019, i tre quarti dei casi sono stati registrati nell’Africa Sub-Sahariana e nell’Asia meridionale. Tuttavia, nel 2019 in 39 Paesi ad alto reddito il numero di bambini nati morti ha superato quello dei morti in età infantile. Uno dei principali fattori di rischio per la morte in utero è il livello di educazione della futura madre e, indipendentemente dalla ricchezza del Paese, il fenomeno è più frequente nelle aree rurali rispetto a quelle urbane. All’interno dei singoli Paesi, l’incidenza è infatti maggiore nella popolazione a maggior rischio di deprivazione socio-economica. Ne è un esempio il Nepal, dove le donne delle classi più svantaggiate hanno tassi più alti del 40-60% rispetto alle donne delle classi economicamente più elevate. Anche nei Paesi ad alto reddito le minoranze possono avere difficoltà ad accedere a servizi sanitari di qualità: è il caso degli Inuit in Canada che registrano un rischio di morte in utero tre volte superiore rispetto alle altre canadesi ma anche delle donne afro-americane negli Stati Uniti che hanno un rischio doppio di morte in utero.

La maggior parte dei casi è associata alla scarsa qualità delle cure durante la gravidanza e al parto. Oltre il 40% degli stillbirth si verifica durante il travaglio, una proporzione che sale al 50% nei Paesi dell’Africa Sub-Sahariana e del Centro-Sud Asia e si riduce al 6% in Europa, Nord America, Australia e Nuova Zelanda. 

In metà dei 117 Paesi inclusi nell’indagine è stato osservato un ricorso molto contenuto, compreso tra il 2% e il 50%, a otto interventi chiave per la salute materno-infantile (tra i quali taglio cesareo, profilassi malarica, gestione dell’ipertensione in gravidanza, screening ed eventuale trattamento della sifilide). Di conseguenza i miglioramenti registrati nella riduzione delle morti in utero sono molto lenti, soprattutto se comparati a quelli relativi alla mortalità infantile. Dal 2000 al 2019 il tasso annuale di riduzione degli stillbirth è stato pari al 2,3%, quello della mortalità neonatale del 2,9% e quello della mortalità sotto i 5 anni di età pari al 4,3%.

In Italia

Il report riporta per l’Italia un tasso di mortalità in utero pari a 2,4 per 1000 nati e una diminuzione del 15,1% dall’anno 2000 (1507 casi) al 2019 (1070 casi).

Le stime italiane della mortalità perinatale sono messe a punto dall’Istat, che utilizza i dati dell’Indagine sulle cause di morte e la Rilevazione mensile degli eventi demografici di stato civile. I tassi nazionali pubblicati dall’ISTAT per l’anno 2016 sono pari a 4,2 nati morti e neonati morti entro la prima settimana di vita per 1000 nati (mortalità perinatale); 2,8 nati morti per 1000 nati (natimortalità) e 3,0 morti nel primo anno di vita per 1000 nati vivi (mortalità infantile). Tutti gli indicatori presentano una discreta variabilità per area geografica e per regione con tassi più alti nel Sud del Paese. Molto può essere fatto per ridurre la quota evitabile di questi decessi che hanno un impatto enorme sulle famiglie e sulla società. Nel nuovo scenario dei Sustainable Development Goals (SDGs) 2016-2030, anche i Paesi a sviluppo avanzato sono chiamati all’azione per eliminare le morti perinatali evitabili e per assicurare il raggiungimento del più elevato livello di salute e benessere possibile per le donne i neonati. Fra le aree di azione a sostegno della salute della donna e del neonato individuate figurano quella della “accountability” - intesa come capacità di migliorare e armonizzare il monitoraggio e il reporting dei dati e promuovere attività di revisione indipendente coinvolgendo i portatori di interesse - e l’area della ricerca e dell’innovazione - intesa come capacità di legare i risultati della ricerca alle politiche e all’azione. Entrambe rivestono un ruolo centrale anche nel nostro Paese dove il ministero della Salute ha finanziato un progetto pilota di sorveglianza della mortalità perinatale che è stato coordinato dall’ISS in collaborazione con le Regioni Lombardia, Toscana e Sicilia con l’obiettivo di studiare il fenomeno e validare la fattibilità di un sistema di sorveglianza attiva. Dal 1 luglio 2017 al 30 giugno 2019, nelle 3 regioni partecipanti alla sorveglianza, i presidi sanitari hanno segnalato complessivamente 830 casi di morte perinatale con una discreta variabilità nel tasso di incidenza e nell’evitabilità dei decessi perinatali valutata su una selezione dei casi segnalati dalle tre Regione partecipanti. La Toscana è risultata la Regione più virtuosa con un tasso di mortalità perinatale pari a 2,9 morti per 1000 nati con il totale dei casi sottoposti a Indagine confidenziale valutati come inevitabili; la Lombardia ha registrato 3,5 casi per 1000 nati e un 11% di evitabilità e la Sicilia 4,0 per 1000 e un 38,5% di evitabilità delle morti perinatali prese in esame. Il 62,6% delle morti perinatali sono state le morti in utero a partire da 28 settimane di gestazione (484 casi antepartum e 36 intrapartum). Il 25% di questi decessi è avvenuto tra 28 e 31 settimane di gestazione, il 35% tra 32 e 36 settimane e il 40% a 37 o più settimane. L’analisi dei potenziali fattori di rischio per la morte in utero ha evidenziato un’associazione statisticamente significativa con la cittadinanza straniera della donna (RR=1,27; IC 95%: 1,10-1,47) e la procreazione medicalmente assistita (RR=2,05; IC 95%: 1,43-2,95). Le principali cause delle morti intrapartum, attribuite attraverso le Indagini Confidenziali, sono gli eventi acuti intrapartum associati prevalentemente al distacco della placenta e le infezioni associate alle chorionamniositi materne. L’analisi dei punti di forza e delle criticità del progetto pilota SPItOSS ha permesso all’ISS di definire una proposta operativa di sorveglianza sostenibile della mortalità perinatale, sul modello di quanto già attuato per la mortalità materna grazie alla sorveglianza ItOSS. Ci auguriamo che i decisori vogliano presto avviare questa esperienza in collaborazione con le Regioni per promuovere la revisione critica di ogni caso incidente di morte perinatale, raccogliere informazioni utili al fine di migliorare la qualità e la sicurezza dell’assistenza alla nascita, ridurre la variabilità per area geografica e prevenire le morti evitabili così come raccomandato a livello internazionale.

L'impatto della pandemia di COVID-19

Il report ricorda che lo stato emergenziale dovuto alla pandemia può incidere negativamente sugli stillbirths e stima che una riduzione del 50% dei servizi sanitari possa causare 200 mila casi in più annui in 117 Paesi a basso e medio reddito.