Il percorso nascita: una grande opportunità per promuovere la salute
Gli interventi di prevenzione e promozione della salute che riguardano le donne in età riproduttiva permettono di massimizzare i risultati con un impiego di risorse limitato. Infatti, grazie alla centralità del ruolo della donna nella famiglia, questi interventi promuovono la salvaguardia della salute delle donne, ma anche dei loro figli, della famiglia e della comunità in senso più ampio. Questa “diffusione”, oltre che verticalmente, avviene infatti anche in senso orizzontale e, secondo il principio dell’empowerment, rappresenta una competenza applicabile e replicabile in contesti diversi. Come non vedere allora nel percorso nascita una grande opportunità per realizzare interventi di prevenzione e di promozione della salute? Partiamo da alcune riflessioni che permettono di contestualizzare questa considerazione:
- la gravidanza per una donna rappresenta un periodo molto particolare di grandi aspettative e di grande disponibilità a modificare il proprio stile di vita a protezione del bambino che deve nascere
- la totalità delle donne nel corso di una gravidanza entra in contatto con i servizi assistenziali materno infantili
- i contatti con i servizi assistenziali materno infantili si ripetono e proseguono anche nel puerperio per l’allattamento al seno, la cura del bambino o l’insorgenza di problemi legati al parto, ma anche per l’espletamento di adempimenti di legge che riguardano l’identificazione del pediatra di libera scelta (Pls) o il rispetto della schedula vaccinale
- il Sistema sanitario nazionale (Ssn) prevede servizi assistenziali di tipo integrato e multidisciplinare dedicati alla famiglia, rappresentati dai consultori familiari distribuiti su tutto il territorio nazionale.
Considerata l’opportunità offerta dai contatti ripetuti tra la madre e il personale socio-sanitario coinvolto nell’assistenza al percorso nascita, è strategico programmare interventi di promozione della salute dedicati in primo luogo all’offerta di informazioni e counselling sulle tematiche di interesse per le donne. Alcune di queste, come l’assunzione di acido folico in epoca periconcezionale, la contraccezione in puerperio e l’allattamento al seno, hanno grandi implicazioni in termini di salute pubblica. Le considerazioni che seguono si basano sui dati prodotti dalle indagini sulla valutazione della qualità dei servizi assistenziali al percorso nascita che l’Iss ha condotto in 25 Asl tra il 2008 e il 2011 (leggi il rapporto Istisan 12/39, pdf 4,8 Mb).
Acido folico
L’acido folico è una vitamina molto importante associata alla riduzione del rischio di gravi malformazioni congenite. Ne viene quindi raccomandata l’assunzione in periodo periconcezionale (cioè a partire da un mese prima del concepimento) a tutte le donne che programmano o non escludono attivamente una gravidanza (leggi le Linee guida sulla gravidanza fisiologica, sul sito dell'Sistema nazionale linee guida, Snlg). L’assunzione corretta di acido folico è un indicatore esemplare di empowerment in quanto è espressione diretta di conoscenza, di consapevolezza e capacità di autonomia di scelta della donna nel momento in cui decide di avere un figlio. I dati delle ultime indagini mostrano come l’acido folico venga assunto correttamente in periodo periconcezionale solo dal 23-25% delle donne italiane e dall’8-9% delle donne straniere. Dal momento che circa il 70% delle gravidanze, in base alla stime di precedenti indagini, sono programmate dalle intervistate, appare evidente che molto deve essere ancora fatto per informare le donne su come avvantaggiarsi di questa importante opportunità (leggi il rapporto Istisan 11/12 sul percorso nascita tra le donne straniere). Inoltre, l’assunzione corretta di acido folico è meno frequente tra le donne con istruzione bassa (16% vs 26%), tra le pluripare (19% vs 27%) e tra le residenti al Sud/Isole (20% vs Centro 26% e Nord 28%). Questi dati sottolineano la necessità di interventi effettuati con modalità di “offerta attiva” per ridurre le disuguaglianze sociali e territoriali. Inoltre, evidenziano la grande opportunità per i professionisti sanitari di informare le donne in età riproduttiva in ogni occasione di visibilità e contatto con il SSN, anche in caso di gravidanza già in atto, circa la corretta assunzione dell’acido folico in modo da promuoverne un uso appropriato nelle gravidanze successive.
Contraccezione
Fornire informazioni, durante il percorso nascita, sulla contraccezione da utilizzare alla ripresa dei rapporti sessuali è un intervento efficace nel prevenire le gravidanze indesiderate e quindi nel ridurre le interruzioni volontarie di gravidanza (Ivg) (leggi il rapporto Istisan 91/25). Dai dati del sistema di sorveglianza sulle Ivg (pdf 677 kb) sappiamo che sono le donne che hanno già figli e che presumibilmente hanno raggiunto la dimensione desiderata della famiglia a ricorrere più frequentemente all’aborto volontario e che la riduzione costante del fenomeno registrata nel corso degli anni ha subito un rallentamento per il contributo delle donne straniere che, rispetto alle italiane, ricorrono più spesso all’Ivg [1]. Dai dati di un’indagine rivolta alle donne straniere (leggi il rapporto Istisan 12/39), è emerso che, a fronte di un 70-75% di donne che dichiarava di voler usare un metodo contraccettivo, circa il 20% non intendeva farlo perché non conosceva gli anticoncezionali o temeva effetti collaterali. Circa l’80% delle donne intervistate ha dichiarato di non aver ricevuto informazioni sulla contraccezione durante la degenza ospedaliera a seguito del parto. Nelle indagini del 2008-2011 circa il 40% delle donne italiane, intervistate dopo 3 mesi dal parto, ha dichiarato di non aver ricevuto informazioni sulla contraccezione durante il percorso nascita. Tra i fattori associati con l’uso di un metodo contraccettivo alla ripresa dei rapporti sessuali, l’aver ricevuto informazioni durante la gravidanza è quello più significativo: fa infatti uso di contraccezione l’80% delle donne che ha ricevuto informazioni e il 60% di coloro che non ne hanno ricevute. Del resto, in un’indagine condotta dall’ISS nel 2001 era già stata evidenziata la necessità di offrire attivamente informazioni e counselling sulla ripresa dei rapporti sessuali e sull’uso della contraccezione in puerperio alle donne dopo il parto [2]. A sottolineare l’attualità di questo argomento, si ricorda che la pianificazione familiare e la prevenzione degli aborti è una tematica ripresa anche nel documento “A manifesto for maternal health post-2015”, pubblicato a febbraio 2013 su The Lancet.
Allattamento al seno
Dei tre argomenti trattati, la promozione dell’allattamento al seno è quello sul quale si è maggiormente investito in termini di promozione e sostegno. È noto infatti che il latte materno costituisce di gran lunga il miglior alimento per un neonato per gli effetti immediati e per quelli che si riflettono sulla vita futura sia della madre che del bambino. L’Oms, l’Unicef, il Ministero della Salute e la Società Italiana di Neonatologia raccomandano l’allattamento esclusivo al seno fino ai 6 mesi di vita del bambino e l’allattamento comunque al seno fino ai 2 anni e oltre, secondo quanto desiderato dalla madre e dal bambino. Rimandiamo ai siti specifici per una visione delle tante attività di promozione effettuate a livello nazionale e internazionale e al rapporto Istisan 12/39 sul percorso nascita per un approfondimento sulle modalità e sui tempi di allattamento al seno oltre che sulle attività di promozione effettuate in epoca pre-natale e nel post-partum. A conferma del proficuo investimento sulla salute delle donne in epoca riproduttiva sottolineiamo il ruolo della promozione dell’allattamento al seno come intervento indiretto di promozione della salute anche contro il tabagismo. Difatti, i dati delle indagini sul percorso nascita, confermando quanto già rilevato nella letteratura scientifica internazionale, mettono in evidenza una forte associazione tra allattamento al seno e riduzione del fumo di sigaretta [3]. Circa il 70% delle fumatrici intervistate nelle indagini Iss ha dichiarato di aver smesso di fumare durante la gravidanza. L’analisi multivariata ha rilevato un rischio significativamente ridotto di ripresa del fumo tra le donne che allattano al seno rispetto a quelle che non allattano. In conclusione, se l’allattamento al seno, specie se prolungato, influenza l’assunzione di uno stile di vita più corretto rispetto all’abitudine al fumo di sigaretta, come sembrano indicare questi risultati, occorre riconoscere agli interventi di promozione dell’allattamento materno la valenza di interventi di promozione della salute per la donna, per chi le sta vicino e per la popolazione tutta.
Riferimenti
- “Il Sistema di sorveglianza epidemiologica dell'interruzione volontaria di gravidanza” (pdf 677 kb), In: Notiziario dell’Istituto superiore di sanità. Maggio, 2009.
- Donati S., Andreozzi S., Grandolfo M.E, “Il sostegno alla ripresa della vita sessuale delle donne che partoriscono, un argomento orfano di interesse”. In: Annali dell’Istituto superiore di sanità. 2003, vol. 39 (2): 235-241
- Lauria L, Lamberti A, and Grandolfo M. Smoking Behaviour before, during, and after Pregnancy: The Effect of Breastfeeding In: The ScientificWorld Journal. Volume 2012, Article ID 154910.