Vaccinare le donne in età fertile suscettibili alla rosolia: ogni occasione è buona!
La rosolia è una malattia virale generalmente benigna, che si manifesta con febbre, esantema maculopapulare e linfadenopatia, raramente va incontro a complicanze e nel 25-50% dei casi si presenta senza sintomi. Tuttavia se il virus rubeolico viene contratto durante la gravidanza può causare aborto spontaneo, morte intrauterina del feto, gravi malformazioni fetali (soprattutto a carico dell’orecchio, del cuore e dell’occhio) e ritardo di acquisizione delle tappe dello sviluppo. Più precoce è l’infezione, maggiore è il rischio di danno embrio-fetale: si stima che il 90% dei neonati di donne che hanno contratto l’infezione prima dell’undicesima settimana di gestazione sviluppi la sindrome della rosolia congenita. Dagli anni settanta è disponibile un vaccino efficace e sicuro contro la rosolia e il suo utilizzo ha ridotto notevolmente l’incidenza della rosolia. Nel 2003 il Piano nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita (Pnemorc) 2003-2007 fissava per il 2007 la riduzione dell’incidenza della rosolia congenita a valori inferiori a un caso su 100.000 nuovi nati, promuovendo una serie di azioni per aumentare la copertura vaccinale dei nuovi nati, degli adolescenti e delle donne in età fertile suscettibili. Nonostante ciò, l’obiettivo non è stato raggiunto e il Pnemorc 2010-2015, in linea con le indicazioni dell’Ufficio regionale europeo dell’Organizzazione mondiale della sanità (Oms), ha posticipato l’obiettivo di eliminazione al 2015, ridefinendo le azioni necessarie per raggiungerlo nei tempi previsti. Ad oggi, casi di rosolia congenita e interruzioni volontarie di gravidanza per infezione da rosolia continuano a verificarsi.
Epidemiologia della rosolia congenita e in gravidanza in Italia
L’attuale sistema di sorveglianza per la rosolia congenita e la rosolia in gravidanza è attivo a livello nazionale dal 2005. Nel periodo 2005-2012, da 9 Regioni, sono stati segnalati 3 casi di rosolia congenita probabili e 48 casi confermati in laboratorio di cui 34 sintomatici e 14 asintomatici. Altri 52 casi sono stati segnalati ma non è stato possibile classificarli con le informazioni disponibili, né è stato possibile raccogliere informazioni aggiuntive. Nello stesso periodo, sono stati notificati 91 casi di rosolia in gravidanza confermati in laboratorio e ulteriori 38 casi che non è stato possibile classificare (per le definizioni di caso consultare il documento completo del Pnemorc (pdf 832 kb). Trattandosi di un sistema di notifica passivo, il dato di incidenza è presumibilmente sottostimato.
Dei casi confermati di rosolia in gravidanza, l’età media è pari a 27 anni, il 21% (18/84) delle donne è di nazionalità straniera, il 45% (37/83) delle donne ha contratto l’infezione nel primo trimestre. Informazioni sul rubeotest come screening preconcezionale sono disponibili per 84 donne. Emerge uno scarso ricorso a questo test, peraltro offerto gratuitamente dal Sistema sanitario nazionale sia prima che durante la gravidanza; infatti a fronte di una ormai consolidata raccomandazione di effettuare il rubeotest prima della gravidanza per identificare le donne suscettibili, solo un quarto dei casi confermati lo avevano effettuato (22/84, 26%); 17 di queste donne, pur essendo risultate suscettibili, non si erano vaccinate. Quasi la metà delle donne ha avuto altre gravidanze (37/89, 42%), tuttavia non sono state vaccinate in occasione delle precedenti gravidanze. L’esito della gravidanza è disponibile per 58 donne: è riportato 1 nato morto e 21 interruzioni volontarie di gravidanza.
Il trend temporale dei dati di rosolia congenita e in gravidanza ha evidenziato un picco nel 2008, anno epidemico per la rosolia. I dati preliminari del 2012 (16 e 9 casi confermati di rosolia in gravidanza e congenita rispettivamente) deporrebbero per un nuovo incremento dei casi, attualmente in corso di approfondimento.
Azioni pianificate per raggiungere l’obiettivo di eliminazione entro il 2015
Il Pnemorc 2010-2015 propone una serie di azioni necessarie per incrementare le coperture vaccinali per due dosi di vaccino trivalente contro morbillo, parotite e rosolia (vaccino Mpr) nei nuovi nati e nei bambini in età scolare, adolescenti e donne in età fertile. Per ottenere l’eliminazione, il Piano si prefigge di raggiungere una copertura vaccinale con due dosi di vaccino Mpr pari al 95% e una percentuale di donne suscettibili in età fertile inferiore al 5%. Tra le azioni proposte: organizzazione di campagne di vaccinazione supplementari in coorti selezionate, invito alla vaccinazione con Mpr degli studenti di scuole superiori e università al momento dell’iscrizione al primo anno, offerta della vaccinazione Mpr agli operatori sanitari e scolastici e ai militari al momento dell’assunzione, verifica dello stato vaccinale e offerta della vaccinazione all’atto della esecuzione dello screening cervicale, vaccinazione delle donne al momento della prima vaccinazione dei figli, predisposizione di protocolli per la vaccinazione delle donne suscettibili nel post-partum e post-interruzione volontaria di gravidanza o aborto. Alcune Asl si stanno adoperando per applicare queste raccomandazioni, ad esempio valutando l’opportunità di inserire protocolli di vaccinazione delle donne suscettibili direttamente nei punti nascita. Tuttavia queste attività sono ancora sporadiche; per raggiungere gli obiettivi definiti nel Piano è indispensabile che questi interventi vengano intensificati e diffusi a livello nazionale. L’incremento dei casi di rosolia in gravidanza e congenita osservato nel 2012 fa ulteriormente riflettere sull’urgente necessità di intensificare gli sforzi con tempestività.
Il ruolo cruciale degli operatori sanitari del territorio
Gran parte degli interventi menzionati prevedono una pianificazione locale di risorse e mezzi; di contro, senza ulteriore impiego di risorse, il counseling effettuato dagli operatori sanitari potrebbe essere l’arma vincente per raggiungere le donne ancora suscettibili. La chiave sta nel cogliere ogni occasione opportuna di contatto delle donne in età fertile con il sistema sanitario per indagare la loro storia vaccinale, verificarne la suscettibilità e proporre la vaccinazione alle donne non immuni.
In Italia le buone pratiche di offerta e promozione delle vaccinazioni pediatriche sono ormai consolidate e buone coperture vaccinali sono raggiunte in quasi tutto il Paese; gli adolescenti e adulti, invece, restano popolazioni target più difficili da raggiungere; basta pensare che poco più del 50% dei ragazzi di 16 anni hanno effettuato la quinta dose di vaccino contro difterite e tetano, inclusa all’età di 11-15 anni nel calendario vaccinale da decenni. La comunicazione frontale tra utente e operatore vaccinale assume un’importanza fondamentale per l’offerta vaccinale; molti studi pubblicati in letteratura relativi ad altre vaccinazioni mostrano che il parere di un medico di fiducia è il fattore che più influenza la decisione di aderire a un programma vaccinale.
È fondamentale sensibilizzare la classe medica alla prevenzione della rosolia congenita, affinché svolga un ruolo attivo sfruttando per il recupero dei suscettibili ogni tipo di accesso al servizio sanitario. Esempi sono gli accessi al consultorio, anche nell'ambito delle consultazioni a fini contraccettivi, al servizio di screening per la prevenzione del tumore del collo dell’utero, al servizio vaccinale in occasione di altre vaccinazioni (ad esempio la vaccinazione contro il Papillomavirus o il richiamo della vaccinazione antidiftotetanica), al centro di medicina del turismo in occasione della profilassi vaccinale per i viaggiatori, visite ginecologiche, certificazioni per iscrizione a società sportive. Dovrebbe, in pratica, diventare automatico proporre la vaccinazione Mpr in ogni occasione utile. A questo fine è necessario coinvolgere tutti gli operatori sanitari: il personale dei consultori, i ginecologi pubblici e privati, il personale dei servizi vaccinali e soprattutto i medici di medicina generale che rappresentano l’anello di contatto tra il cittadino e i servizi offerti dal Servizio sanitario nazionale.
Soltanto un’azione congiunta e capillare può permettere il raggiungimento di coperture elevate nei tempi previsti; questo intervento è da considerare una priorità poiché, con i mezzi che abbiamo a disposizione (rubeotest, vaccinazione, raccomandazioni nazionali), anche un solo caso di sindrome di rosolia congenita è da considerare inaccettabile.
Riferimenti
- Ministero della Salute. Piano Nazionale per l'Eliminazione del Morbillo e della rosolia congenita 2010-2015.
- Ministero della Salute. Decreto 14 ottobre 2004. “Notifica obbligatoria della sindrome/infezione da rosolia congenita.” Gazzetta Ufficiale 4 novembre 2004, n. 259.
- WHO Regional Office for Europe. Eliminating Measles and Rubella. Framework for the verification process in the WHO European Region. WHO 2012.
- Copenhagen Rota MC, Bella A, Gabutti G et al. Rubella seroprofile of the Italian population: an 8-year comparison. Epidemiol Infect 2007;135: 555-562
- Ciofi degli Atti M, Filia A, Verteramo R, et al. First cases of rubella infection during pregnancy detected by new reporting system in Italy. Eurosurveillance 2006; 11 (3):060323
- The Guide to Community Preventive services. Centers for Disease Control and Prevention.
- Eason E, Naus M, Sciberras J, Oppenheimer L. Evaluation of an institution-based protocol for postpartum rubella vaccination. CMAJ. 2001 Nov 13;165(10):1321-3.