Salute materno infantile

Promozione della salute nei primi 1000 giorni di vita del bambino: i dati principali del progetto ISS

Il 20 aprile 2023, in un convegno dedicato, sono stati presentati i principali risultati del progetto “Rilevazione dei percorsi preventivi e assistenziali offerti alla donna, alla coppia e ai genitori per promuovere i primi 1000 giorni di vita, anche al fine di individuare le buone pratiche, i modelli organizzativi e gli interventi adeguati”, promosso e finanziato dal Ministero della Salute nell’ambito del bando CCM 2019 e coordinato dal Reparto Salute della Donna e dell’Età Evolutiva, del Centro Nazionale per la Prevenzione delle Malattie e la Promozione della Salute dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS).

L’iniziativa, che si conclude a maggio 2023, ha coinvolto 9 Regioni e 1 Provincia Autonoma ed è stata caratterizzata per l’ampio coinvolgimento di professionisti sanitari (oltre 500) impegnati nei molteplici ambiti che concorrono alla tutela e promozione della salute del bambino dal concepimento al secondo anno di vita.

Il progetto ha previsto la raccolta di dati originali in tre ambiti principali:

• la qualità percepita durante il percorso nascita da parte delle donne che partoriscono
• la diffusione di buone pratiche per la promozione della salute mentale materna dalla gravidanza al periodo postnatale
• il supporto alla genitorialità offerto dai servizi e dai professionisti sociosanitari.

Indagine sulla qualità percepita nel percorso nascita

L’indagine sulla qualità percepita nel percorso nascita ha offerto alle donne partecipanti l’opportunità di descrivere la propria esperienza di assistenza alla gravidanza, al parto e nei primi 3 mesi di vita del bambino. A livello internazionale, le indagini periodiche per valutare le esperienze delle donne nell'assistenza alla maternità sono diffuse. In Italia mancavano informazioni recenti di livello sovraregionale sui vissuti delle donne durante il percorso nascita in grado di orientare decisori e clinici.

Hanno partecipato all’indagine 16 punti nascita di II livello e 2 centri nascita alongside in 9 Regioni e 1 Provincia Autonoma, noti quali sedi di buone pratiche assistenziali. Obiettivi principali dell’indagine erano descrivere la qualità percepita durante l’assistenza sanitaria al percorso nascita da parte delle donne che partoriscono e individuare aree assistenziali in cui l’esperienza riferita dalle donne è positiva e aree suscettibili di miglioramento, nelle diverse fasi del percorso. La partecipazione è stata proposta a tutte le donne di maggiore età che hanno partorito un nato vivo in uno dei punti nascita partecipanti nel periodo di reclutamento (maggio-ottobre 2022).

Per la rilevazione dei dati sono stati messi a punto due questionari adattati da quello validato dalla National Maternity Experience Survey irlandese, tradotti in 5 lingue (arabo, cinese, francese, inglese, spagnolo) da compilare rispettivamente prima della dimissione ospedaliera per il parto e a tre mesi dalla nascita del bambino.

Gli intervistatori e i coordinatori delle équipe di ricerca sul campo coinvolti nello studio presso i punti nascita hanno ricevuto una formazione dedicata mediante corsi on line.

Risultati principali

Hanno partecipato 3642 donne, con un tasso di rispondenza pari al 78,3%. Il campione ha un’età media di 34 anni, è composto per il 50% da donne laureate, per il 73% con un’occupazione. Le donne di cittadinanza non italiana sono l’11%. La maggior parte delle partecipanti ha avuto un'esperienza positiva dell'assistenza alla maternità: in totale, il 90% ha dichiarato di aver avuto un'esperienza complessiva dell’assistenza durante la gravidanza, il travaglio/parto, dopo la nascita e il ritorno a casa buona o ottima. Il punteggio medio relativo alla qualità dell’assistenza nelle varie fasi del percorso - in una scala da 0 a 10 - è risultato pari a 8,4 per l’assistenza in gravidanza, a 9,0 per l’assistenza al parto, a 7,7 per l’assistenza durante il ricovero dopo il parto e a 8,3 per l’assistenza a casa nei tre mesi dopo il parto.

Relativamente alle domande con i punteggi più elevati, la maggior parte delle donne si è sentita trattata con rispetto e dignità e ha avuto fiducia nel personale sanitario responsabile dell’assistenza sia durante la gravidanza, che durante il ricovero per il parto e nei primi 3 mesi di vita del bambino. Fra le modalità di presa in carico, l’assistenza pubblica offerta principalmente dal consultorio familiare per l’assistenza in gravidanza e dall’ospedale per il parto è quella che presenta il punteggio più elevato (8,8). Oltre l’85% e il delle donne che hanno ricevuto la visita domiciliare da parte dell’ostetrica dopo il rientro a casa riferisce di aver ricevuto informazioni chiare e consigli utili e appropriati.

Fra le criticità migliorabili sono emerse la possibilità di scegliere il tipo di assistenza in gravidanza e al parto - non offerta al 32% delle partecipanti - e la qualità dell’assistenza al dopo parto, sia in ospedale che sul territorio, per la quale le donne riferiscono le esperienze meno positive. L'ambito delle informazioni sui cambiamenti di umore e sulla salute mentale è quello che presenta maggiori criticità in tutte le fasi assistenziali.

Le donne con difficoltà economiche descrivono esperienze meno positive in tutto il percorso di assistenza rispetto alle donne con condizioni più favorevoli.

La valutazione della qualità percepita è un elemento essenziale per garantire un’assistenza al percorso nascita centrata sui bisogni delle donne. è auspicabile che tutte le Regioni ne programmino la rilevazione periodica. L’indagine realizzata consente di disporre di strumenti, materiali e metodi per queste iniziative.

Le indagini sulla salute mentale perinatale

La linea guida dell’Organizzazione mondiale della Sanità (OMS) sulla promozione dello sviluppo infantile ha individuato il supporto alla salute mentale materna fra le aree prioritarie per migliorare lo sviluppo infantile precoce. I disturbi mentali perinatali - ossia i disturbi mentali della donna durante la gravidanza e nel primo anno dopo il parto - sono infatti frequenti (ne soffre 1 donna su 5) e si associano a esiti avversi di salute anche gravi sia nelle mamme che nei bambini. Nel Regno Unito, il costo della sola depressione perinatale è stimato in 75.728 sterline per ogni donna esposta a questo disturbo di cui quasi tre quarti ascrivibile all’impatto a lungo termine sulla salute del bambino. Nell’ambito del progetto sono state realizzate due indagini online per l’individuazione di buone pratiche per la promozione e tutela della salute mentale perinatale rivolte ai clinici. La prima ha coinvolto i professionisti sanitari dei servizi consultoriali di una selezione di Aziende sanitarie del Nord, Centro e Sud del Paese, la seconda i professionisti sanitari dei Dipartimenti di salute mentale (DSM) nazionali. L’obiettivo di questo approfondimento era rendere disponibili per la prima volta in Italia informazioni sul percorso di presa in carico dei disturbi mentali perinatali, con particolare riferimento all’integrazione fra i servizi del percorso nascita e i servizi specialistici per la salute mentale.

Risultati principali

L’indagine realizzata nei servizi consultoriali si riferisce a 144 sedi di consultorio familiare (CF), collocate in realtà note per la disponibilità di buone pratiche assistenziali in questo ambito specifico. La maggioranza di questi servizi offre alla donna una valutazione dello stato emotivo alla prima visita in gravidanza e garantisce una valutazione approfondita dello stato di salute mentale. Nel 90% dei CF partecipanti allo studio le informazioni raccolte vengono tradotte in una valutazione specifica del rischio di sviluppare una depressione perinatale, cui segue l’offerta di interventi di counseling e supporto, come raccomandato dalle linee guida internazionali. Un protocollo scritto per l’assistenza integrata alle donne con un disturbo mentale perinatale è disponibile nel 55% dei CF, non in quelli del Sud.

L’indagine che ha coinvolto i 127 DSM nazionali ha avuto una rispondenza del 94%. Solo il 58% dei DSM offre un servizio di counselling preconcezionale alle donne con un disturbo mentale diagnosticato/in trattamento che desiderino avviare una gravidanza nonostante si tratti di una buona pratica raccomandata dal NICE su base annuale per tutte le donne con un disturbo mentale grave in età fertile. L’87% circa dei DSM non dispone di un documento di riferimento per la prescrizione psicofarmacologica rivolta alle donne in età riproduttiva. Il tempo di attesa per la valutazione di una donna con sospetto disturbo mentale perinatale è inferiore alle 2 settimane in oltre il 60% dei Dipartimenti, in linea con le raccomandazioni internazionali; emerge tuttavia la carenza di percorsi specifici e dedicati, come evidenziato dall’assenza di Piani di cura specifici per questi disturbi in oltre il 70% e di Percorsi diagnostici terapeutici assistenziali specifici in quasi l’80%, in particolare al Sud.

I risultati delle indagini confermano che il CF si pone come il luogo di riferimento in cui realizzare la promozione della salute mentale perinatale, la prevenzione e il riconoscimento dei disturbi mentali perinatali - previsto dai LEA 2017 - con un approccio non stigmatizzante e attento al momento del ciclo di vita della donna, al suo contesto di coppia, a quello familiare allargato e alla rete sociale di appartenenza. A livello dei DSM è necessario rafforzare le competenze specialistiche e l’offerta di percorsi di presa in carico specifici per i disturbi mentali perinatali, a partire dal Sud. In entrambe i contesti è urgente rendere disponibili formazione specifica e personale dedicato.

Gli studi sul supporto alla genitorialità responsiva

La tutela e la promozione della salute materno-infantile è una priorità di salute pubblica riconosciuta a livello globale. OMS e UNICEF raccomandano politiche a sostegno del pieno sviluppo dei bambini (Early Child Development-ECD) tramite programmi d’intervento in età precoce che fanno riferimento alla Nurturing Care per garantire ai bambini alimentazione adeguata, buone condizioni di salute, precoci opportunità di apprendimento, genitorialità responsiva, protezione e sicurezza anche al fine di contrastare le disuguaglianze in salute. Anche la Strategia dell’Unione Europea sui diritti delle persone di minore età per il periodo 2021-2024 sottolinea la volontà e l’urgenza di continuare a implementare politiche e garantire finanziamenti per promuovere i diritti dei bambini e degli adolescenti. Il supporto diretto e appropriato ai genitori, offerto dai professionisti in maniera intersettoriale, è raccomandato per accompagnarli nel loro ruolo di accudimento per lo sviluppo delle piene potenzialità fisiche, emotive, cognitive e relazionali dei bambini.

Gli studi sul supporto alla genitorialità responsiva realizzati nell’ambito del progetto CCM hanno approfondito alcuni aspetti inclusi nel Documento sui Primi 1000 giorni del Ministero della Salute e monitorati dalla Sorveglianza Bambini 0-2 anni, coordinata dall’ISS. In particolare, è stato condotto uno studio qualitativo tramite workshop indirizzati a professionisti socio-sanitari delle cure primarie, dell’area educativa e delle politiche sociali coinvolti nella protezione e promozione della salute nei primi 1000 giorni e un’indagine rivolta ai pediatri di libera scelta su conoscenza, attitudine e pratica relative alla prevenzione e promozione della salute psicofisica del bambino e dei suoi genitori nei primi 2 anni di vita.

Risultati principali

Lo studio condotto con metodologia qualitativa tramite workshop è stato realizzato in 4 Regioni e ha coinvolto circa 120 professionisti operanti nel settore, sanitario, educativo e sociale. L’obiettivo era quello di individuare i fattori favorenti e ostacolanti la realizzazione di programmi/interventi nei primi 1000 giorni partendo dall’esperienza diretta dei professionisti al fine di elaborare indicazioni a sostegno di buone pratiche per il supporto alla genitorialità responsiva. I workshop hanno permesso di approfondire interventi e programmi realizzati nelle realtà assistenziali coinvolte nel progetto per quanto riguarda la promozione dell’allattamento e dell’alimentazione responsiva, la protezione dall’esposizione a fumo e alcol, la promozione della lettura precoce in famiglia e la protezione dagli schermi oltre al contrasto alle disuguaglianze e la promozione dell’accesso ai servizi.

Il confronto multi-professionale e intersettoriale realizzato nell’ambito dei workshop è stato valutato positivamente dai professionisti coinvolti. Le indicazioni emerse dai gruppi di lavoro hanno permesso di evidenziare l’importanza di curare processi di co-costruzione di interventi e programmi in una cornice di riferimento comune, in grado di orientare tutte le azioni. è stata inoltre evidenziata l’opportunità di privilegiare programmi sostenibili nel tempo, promuovere un aggiornamento professionale che favorisca conoscenza e linguaggi condivisi, individuare punti di contatto sul territorio e utilizzare anche le risorse digitali per raggiungere i destinatari delle azioni. La maggiore disponibilità della mediazione culturale e la realizzazione di materiali multilingue sono aspetti emersi come prioritari per raggiungere i genitori di cittadinanza non italiana, che in Italia riguardano il 20% dei nati.

L’indagine rivolta ai Pediatri di Libera Scelta (PLS) ha raccolto informazioni sulla loro conoscenza, attitudine e pratica sui temi della prevenzione e promozione della salute nei primi 2 anni di vita con l’obiettivo di identificare i bisogni formativi dei professionisti coinvolti a sostegno della loro pratica clinica.

Lo studio è stato realizzato in 5 Aziende sanitarie raggiungendo quasi 300 professionisti con una rispondenza del 60,8%. Le tematiche prese in esame dal questionario anonimo web-based hanno riguardato: stili di vita, fattori ambientali, aspetti comportamentali, screening e sviluppo, salute mentale e aspetti relazionali, disuguaglianze e accesso ai servizi e cambiamenti nella pratica clinica durante la pandemia di SARS-CoV-2.

I risultati dello studio evidenziano che oltre il 90% dei pediatri di libera scelta (PLS) esprime una buona attitudine rispetto alle aree oggetto dell’indagine. La maggioranza ha un buon livello di conoscenza sulle tematiche proposte. Le criticità principali riguardano soprattutto l'area degli stili di vita come l’uso di alcol in gravidanza per il quale il 31% ritiene sicura l’assunzione di una piccola quantità come un singolo bicchiere di vino, la sicurezza in auto e la posizione in culla per i quali un quarto dei PLS non identifica la raccomandazione corretta e l'area della salute mentale per la quale l’11% ritiene che la depressione materna scompaia senza necessità di trattamento. Per quanto riguarda gli aspetti relativi alla pratica clinica, emerge che più del 40% dei PLS riferisce di non informare sempre i genitori sui rischi legati all’assunzione di alcol durante l'allattamento su quelli dovuti a fattori ambientali (il 45% informa raramente i genitori su orari e stagioni più a rischio rispetto ai livelli di inquinamento) e sull’accesso ai servizi (solo il 30% li informa adeguatamente dell’esistenza di servizi territoriali che possono farsi carico di bisogni non immediatamente sanitari e il 16% facilita il contatto con uno psicologo in presenza di un problema di depressione materna). 

Le domande relative ai cambiamenti della pratica clinica durante la pandemia hanno permesso di evidenziare che l’utilizzo degli strumenti di telemedicina e l’uso del consulto telefonico sono gli aspetti che hanno subito i maggiori cambiamenti durante questo periodo. 

Complessivamente, lo studio ha consentito di identificare le aree per le quali i professionisti potrebbero meglio beneficiare di attività di formazione/aggiornamento.