Sorveglianza ostetrica (Itoss)

I progetti ItOSS: la nascita durante la pandemia di SARS-CoV-2, l’aggiornamento dei dati sulla mortalità materna e la programmazione delle attività post-pandemiche – Il convegno del 18 maggio 2023

Diffondere i risultati dei progetti realizzati durante la pandemia da COVID-19 e ragionare sulla programmazione delle attività future: è questo l’obiettivo del convegno “I progetti dell’Italian Obstetric Surveillance System: la nascita durante la pandemia di SARS-CoV-2, l’aggiornamento dei dati sulla mortalità materna e la programmazione delle attività post-pandemiche”, organizzato dalla rete dell'Italian Obstetric Surveillance System (ItOSS) dell'ISS per il 18 maggio 2023.Molte le persone che hanno partecipato alla giornata, all’ISS e in diretta streaming, dopo più di tre anni dall’ultimo evento in presenza organizzato da ItOSS

Dopo i saluti del Direttore del CNaPPS, Giovanni Capelli, e l’introduzione della responsabile scientifica dell’evento, Serena Donati, la giornata è stata ricca di presentazioni che hanno affrontato tematiche diverse e restituito risultati di progetti eterogenei.

Scarica la presentazione: “Cosa ha fatto la rete ItOSS durante la pandemia?” (pdf 1,3 Mb) - Serena Donati.

Jennifer Zeitlin dell’Institut National de la Santé Et de la Recherche Médicale di Parigi ha illustrato i recenti risultati del quinto rapporto EURO-PERISTAT, soffermandosi sull’andamento dei tagli cesarei (TC) in Europa dal 2015 al 2019. Nel 2019 il tasso mediano in 28 Paesi europei era pari al 26,0%, con un range compreso tra il 16,4% della Norvegia e il 53,1% di Cipro. L’Italia, passando dal 35,0% del 2015 al 33,0% del 2019, fa parte di quella metà di Paesi per cui si è registrato un andamento decrescente. Sorprende notare come Irlanda e Scozia, Paesi con tassi solitamente inferiori alla media europea, abbiano invece registrato un aumento dei TC dal 31,3% al 34,8% in Irlanda e dal 32,4% al 35,5% in Scozia.

Scarica la presentazione: “Cesarean section in Europe. Data and analysis from the Euro-Peristat project” (pdf 3,4 Mb) - Jennifer Zeitlin.

La seconda parte della mattinata è stata dedicata ai progetti di ricerca condotti durante la pandemia. Hilde Engjom dell’Istituto di Salute Pubblica Norvegese ha presentato i risultati dello studio prospettico coordinato dall’International Network of Obstetric Survey System (INOSS) presentando i dati relativi al periodo marzo-dicembre 2020 raccolti in 10 Paesi europei per un totale di circa 9000 casi di donne con infezione da SARS-CoV-2 entro 7 giorni dal ricovero. È stata stimata un’incidenza di ospedalizzazione per COVID-19 di 0,77 per 1000 gravidanze, passando da nessuna ospedalizzazione in Islanda a 1,89/1000 nel Regno Unito (0,88/1000 in Italia). I Paesi che hanno applicato misure più restrittive per il contenimento del virus, come l’Italia, hanno registrato esiti migliori in gravidanza rispetto a quanto accaduto in contesti come quello svedese, francese e inglese. Questa osservazione sottolinea l'importanza dell'impatto delle politiche di salute pubblica anche sugli esiti perinatali.

Scarica il video della presentazione: “Surveillance of COVID-19 in pregnancy in Europe” (Youtube) - Hilde Marie Engjom. 

La sorveglianza ItOSS ha partecipato allo studio INOSS, condividendone la metodologia e il sistema di raccolta dei dati, con uno studio prospettico che ha coinvolto tutte le Regioni italiane. Al convegno sono stati presentati i risultati relativi a tre approfondimenti condotti dal gruppo italiano. Il primo riguarda l’assistenza alla nascita offerta a 5360 donne positive al virus che hanno partorito in uno dei 218 punti nascita attivi in circa 12 mesi di pandemia. Mediamente, il 37,5% delle donne ha avuto vicino a sé una persona di fiducia durante il travaglio-parto, con un forte decremento durante l’ultima fase di circolazione del virus originario (1 settembre 2020-31 gennaio 2021), coerentemente alla rapida ripresa della circolazione del virus su tutto il territorio nazionale dopo la tregua estiva. Il 70,5% e il 36,8% dei bambini nati, rispettivamente, da parto vaginale e da TC non è stato separato dalla propria madre alla nascita, con un miglioramento, pari a un incremento di circa 20 punti percentuali, in caso di TC tra l’inizio e la fine della rilevazione. Il contatto pelle a pelle è l’indicatore che ha registrato i livelli più bassi all’inizio della pandemia (28,1% dei bambini nati da parti vaginali e 4,1% da TC), registrando tuttavia un graduale miglioramento nelle fasi successive e un valore medio complessivo del 66,2% in caso di parto vaginale. Mediamente, l’81,1% dei bambini nati da parti vaginali e il 56,4% di quelli nati con TC ha potuto condividere la stanza con la mamma durante il ricovero (rooming-in). Per quanto riguarda l’allattamento, complessivamente l’88,0% dei bambini nati per via vaginale e il 71,9% di quelli nati con TC sono stati alimentati con latte materno.

Scarica la presentazione: “L’assistenza al parto durante la pandemia da SARS-CoV-2. I dati dello studio ItOSS” (pdf 2,8 Mb) - Edoardo Corsi Decenti.

Il secondo approfondimento ha riguardato i risultati relativi ai campioni biologici prelevati da donne positive al virus dal 25 febbraio al 30 giugno 2021 raccolti in 7 Regioni (Provincia Autonoma di Trento, Piemonte, Lombardia, Liguria, Emilia-Romagna, Toscana e Campania).

Alessandro Mancon del Laboratorio di Microbiologia Clinica, Virologia e Bioemergenze dell’ospedale Sacco di Milano ha mostrato le analisi condotte sui campioni microbiologici di 1.086 donne e su 975 placente (Corsi Decenti et al. 2023, Salvatore et al. 2022). Il tasso di positività al SARS-CoV-2 del materiale biologico prelevato (tamponi vaginali in gravidanza e al parto, tampone rettale e placentare) è risultato molto basso, dallo 0,7% dei tamponi vaginali prelevati in gravidanza all’8,4% dei tamponi rettali. Inoltre, il 45,2% dei campioni di sangue materno raccolti in gravidanza e il 39,7% raccolto al momento del parto presentavano anticorpi. Nei neonati è risultato positivo il 50,5% dei campioni di sangue e solo lo 0,8% dei tamponi nasofaringei, confermando la rarità della trasmissione materno-fetale e, al contrario, il buon passaggio attraverso il cordone ombelicale degli anticorpi materni.

Scarica la presentazione: “La trasmissione materno fetale e la risposta anticorpale all’infezione, i dati dei campioni biologici dello studio ItOSS” (pdf 2,2 Mb) - Alessandro Mancon.

Infine, è stato affrontato l’aspetto della vaccinazione anti COVID-19 in gravidanza e allattamento, presentando sia i dati relativi allo studio ItOSS (Corsi Decenti et al. 2023), sia il percorso decisionale che ha portato alla definizione delle indicazioni ad interim ISS. Delle 2774 donne con diagnosi di infezione confermata da SARS-CoV-2 entro 7 giorni dal ricovero arruolate durante la circolazione della variante Omicron tra il 1 gennaio e il 31 maggio 2022, il 43,5% aveva ricevuto almeno una dose di vaccino prima o durante la gravidanza. La vaccinazione è risultata più frequente tra le donne di età più avanzata e più istruite, in analogia a quanto osservato nella popolazione generale. I dati hanno permesso di rilevare una riduzione statisticamente significativa sia dei sintomi che dell’occorrenza della polmonite da COVID-19 nelle donne vaccinate rispetto alle non vaccinate, in linea con quanto riportato dalla letteratura internazionale.

Scarica la presentazione: “La vaccinazione contro il COVID-19 in gravidanza e in allattamento, le raccomandazioni di ItOSS e le riflessioni per il futuro” (pdf 2,5 Mb) - Serena Donati.

La sessione dedicata alla mortalità materna ha descritto il sistema di sorveglianza ostetrica avanzato coordinato da ItOSS che permette di monitorare il rapporto di mortalità materna, studiare la grave morbosità e sostenere l’aggiornamento professionale con l’obiettivo di ridurre gli eventi evitabili. Ad oggi la sorveglianza copre il 97% dei nati nel Paesi ed entro la fine dell’anno si pone l’obiettivo di arruolare le Regioni Abruzzo, Molise e Basilicata per raggiungere la copertura nazionale.

Alice Maraschini del Servizio di Statistica dell’ISS ha presentato i risultati dell’integrazione di procedure di record-linkage di flussi sanitari, sia regionali che nazionali, che includono i Registri di Mortalità, le Schede di Dimissione Ospedaliera e i dati del Programma Nazionale Esiti. Grazie a questa innovativa metodologia di analisi è stato possibile disporre per la prima volta in Italia di una stima nazionale del Rapporto di Mortalità Materna (MMR) per gli anni 2011-2019, che è risultata pari a 8,3 morti materne entro 42 giorni dall’esito della gravidanza ogni 100.000 nati vivi. Si mantiene una forte differenza dell’indicatore per area geografica con valori pari a 5,9 decessi al Centro, 7,7 al Nord e 10,5 al Sud del Paese. Dal 2011 al 2019 è stata registrata una diminuzione del trend delle morti materne, passate da 11 a 8,6 ogni 100.000 nati vivi. Sul totale dei casi di morte, la maggioranza (55,1%) ha riguardato morti dirette, ossia quelle dovute a complicanze ostetriche. Tra queste l’emorragia ostetrica figura al primo posto per frequenza (37,8%), seguita dalla sepsi (13,4%), dai disordini ipertensivi della gravidanza (13,4%) e dalla trombo-embolia (11,9%). L’analisi ha permesso di descrivere anche le cause indirette di morte materna, ovvero quelle secondarie a patologie preesistenti complicate dalla gravidanza. Tra queste, la patologia cardiaca è la prima per frequenza (28,8%), seguita dalla sepsi e dal suicidio materno (15,9%).

Scarica la presentazione: “L’aggiornamento dei dati ItOSS sulla mortalità materna: i dati ottenuti da procedure di record-linkage di flussi sanitari” (pdf 1,7 Mb) - Alice Maraschini.

Serena Donati (CNAPPS-ISS) ha presentato i risultati emersi dalla sorveglianza attiva ItOSS che, grazie alla revisione critica di ogni nuovo caso di morte materna attraverso procedure di audit e indagini confidenziali a livello regionale e nazionale, permette di attribuire la causa del decesso e valutare l’appropriatezza dell’intero percorso assistenziale, con l’obiettivo di promuovere interventi di sanità pubblica finalizzati alla prevenzione delle morti evitabili. L’analisi dei 187 casi di morte materna, presi in esame dagli esperti che ogni effettuano le indagini confidenziali, delinea i principali fattori di rischio che includono l’età materna pari o superiore ai 40 anni, il livello di istruzione pari o inferiore scuola media inferiore, la cittadinanza non italiana, l’obesità e il concepimento mediante tecniche di riproduzione assistita. La proporzione di morti definite come “evitabili” è risultata pari al 41% del totale, leggermene inferiore rispetto all’ultima rilevazione e in linea con quanto riportato da altri Paesi dotati di un sistema di sorveglianza avanzato. Sono state descritte le azioni promosse da ItOSS, che comprendono ricerca, formazione e sviluppo di linee guida. Queste azioni hanno portato a una significativa riduzione delle morti materne da causa emorragica nelle Regioni che hanno partecipato al progetto, come dimostrato dai dati statistici.

Scarica la presentazione: “I dati ottenuti dalle segnalazioni della sorveglianza attiva” (pdf 1,6 Mb) - Serena Donati. 

Daniela Pierannunzio (CNAPPS-ISS) ha presentato i risultati del progetto pilota sui tumori in gravidanza coordinato dall’ISS in collaborazione con la Società italiana di Ginecologia ed Ostetricia e con la Rete dei Registri Tumori.

Scarica la presentazione: “I tumori in gravidanza, un progetto ISS in collaborazione con i Registri Tumori e la SIGO” (pdf 2,3 Kb) - Daniela Pierannunzio. 

Marian Knight dell’Università di Oxford, responsabile della sorveglianza Mothers and Babies: Reducing Risk through Audits and Confidential Enquiries across the UK (MMBRACE-UK), ha approfondito il tema della patologia cardiaca in gravidanza, quale prima causa di morte indiretta nei Paesi ad avanzato sviluppo economico. Anche in Italia le morti da patologia cardiaca sono la prima causa dei decessi materni indiretti. ItOSS ha riconosciuto l’importanza di questa condizione e l’ha inclusa nell’ultimo corso di formazione a distanza, fornendo un dossier evidence-based utile al miglioramento della pratica clinica.

Scarica il video della presentazione (Youtube) - Marian Knight

Nella sessione pomeridiana un gruppo multidisciplinare di ginecologi, anestesisti, ostetriche e risk manager ha condotto una discussione sul metodo didattico adottato dai corsi di formazione a distanza sulle principali emergenze ostetriche, realizzati da ItOSS in collaborazione con l'Agenzia di editoria scientifica Zadig, e sul loro impatto sulle attività volte al miglioramento della pratica assistenziale da parte dei professionisti sanitari che assistono la nascita nel Paese.

Scarica la presentazione: “Le FAD ItOSS su emorragia, disordini ipertensivi, sepsi materna e patologia cardiaca e tromboembolica in gravidanza - il punto di vista dei partecipanti” (pdf 660 Kb) - Enrico Burato.

A gennaio 2024 ItOSS avvierà un nuovo progetto sui near miss ostetrici, ovvero quelle condizioni di grave morbosità materna che mettono a rischio la vita della donna. Il progetto sarà esteso a tutte le Regioni e prenderà in esame diverse condizioni cliniche: la cardiomiopatia, che è la patologia cardiaca responsabile del maggior numero di morti materne indirette in Italia; l’embolia polmonare, che è tra le prime cause di morte materna diretta e che finora non è mai stata inclusa in un progetto ItOSS; i casi che richiedono un secondo intervento chirurgico dopo un taglio cesareo o un parto vaginale; e l’isterectomia, ossia l’asportazione chirurgica dell’utero a seguito di emorragia ostetrica. Quest’ultima condizione sarà contemporaneamente studiata anche nei Paesi del network INOSS, contribuendo a configurare il più ampio studio prospettico di popolazione mai realizzato a livello internazionale su questa condizione di grave morbosità materna. Guarda la presentazione (pdf 2,3 Mb).

Scarica le presentazioni:

• “Il nuovo progetto sui near miss ostetrici” (pdf 1,1 Mb) - Serena Donati, Tiziana Frusca
• “La piattaforma web per la sorveglianza della mortalità materna ItOSS” (pdf 1,9 Mb) - Donatella Mandolini.