Sorveglianza ostetrica (Itoss)

Morbosità materna grave

Near miss materni e morbosità materna grave sono due modi diversi per indicare le gravi complicanze ostetriche potenzialmente fatali. L’Organizzazione mondiale della sanità (Oms) definisce near miss la condizione di una donna che «sarebbe deceduta ma che è sopravvissuta alle complicazioni insorte durante la gravidanza, il parto o entro 42 giorni dal termine della gravidanza stessa» [1]. L’analisi delle cause e delle modalità assistenziali che hanno contribuito a evitare la morte della donna fornisce informazioni preziose per la valutazione dell’appropriatezza clinica e organizzativa [2]. I near miss rappresentano dei “successi terapeutici” e facilitano le procedure di audit e di revisione critica dei percorsi assistenziali, che sono particolarmente difficili per i clinici in caso di morte materna. Nei Paesi socialmente avanzati la maggiore frequenza dei near miss rispetto alle morti materne permette la valutazione degli esiti di interesse in tempi molto più rapidi, accelerando l’implementazione delle buone pratiche.

In Europa è stato stimato che gli eventi morbosi gravi correlati al percorso nascita sono compresi tra 9 e 16 casi ogni 1000 parti [3]. La sorveglianza ostetrica Itoss nel 2012 ha condotto uno studio retrospettivo utilizzando le schede di dimissione ospedaliera (Sdo) per stimare il tasso di near miss materni [4] allo scopo di quantificare il fenomeno e descrivere le principali cause associate ai gravi eventi morbosi. Nel 2014 Itoss ha avviato la prima raccolta prospettica population-based dei casi incidenti di near miss materni da causa emorragica per raccogliere informazioni utili alla pratica clinica [5,6,7]. Lo studio ha prodotto i primi tassi di incidenza population-based italiani sulla grave emorragia del post partum e altre gravi condizioni emorragiche – placentazione anomala invasiva, rottura d’utero e isterectomia peripartum – che sono la prima causa di mortalità e morbosità materna grave in Italia. L’analisi dei risultati ha permesso di ricostruire il percorso assistenziale dei casi, identificando le criticità organizzative e cliniche sulle quali intervenire per la prevenzione degli esiti evitabili e facilitando l’aggiornamento dei professionisti sanitari che assistono le donne in gravidanza e al parto.

Nel settembre 2016 si è concluso il primo studio prospettico population based sui near miss da causa emorragica coordinato da Itoss in 6 Regioni (Piemonte, Emilia-Romagna, Toscana, Lazio, Campania e Sicilia) che coprono il 49% dei nati in Italia. Lo studio, finanziato dal Ministero della Salute - Ccm, ha coinvolto 212 punti nascita pubblici e privati, consentendo di raccogliere informazioni population based sui casi incidenti di grave emorragia del post partum, placentazione anomala invasiva, rottura d’utero e isterectomia peri partum nel corso di due anni. I risultati saranno presentati il 12 gennaio 2018 in ISS nel corso del convegno annuale di Itoss.

Il progetto 2016 - Near miss materni in Italia: la sepsi, l’eclampsia, l’embolia di liquido amniotico e l’emoperitoneo spontaneo

Il progetto population-based, coordinato dalla Regione Lombardia in collaborazione con Itoss e nove Regioni italiane (Lombardia, Piemonte, Friuli Venezia Giulia, Emilia-Romagna, Toscana, Lazio, Campania, Puglia e Sicilia), raccoglie informazioni sui casi incidenti di near miss materni dovuti a sepsi, eclampsia, embolia di liquido amniotico ed emoperitoneo spontaneo. In base ai dati del sistema di sorveglianza della mortalità materna Iss-Regioni, in ordine di frequenza, la sepsi, i disordini ipertensivi della gravidanza e la tromboembolia sono le cause che, insieme alle emergenze emorragiche, sono responsabili di circa il 75% dei decessi materni. Nei Paesi socialmente avanzati si stima che circa il 50% delle morti materne e parte della morbosità materna grave possano essere evitate grazie a un miglioramento degli standard assistenziali. È pertanto urgente disporre di dati italiani che possano promuovere la prevenzione degli esiti avversi evitabili.

La sepsi (infezione materna certa o sospetta associata a danno di uno o più organi) è una condizione emergente in termini di incidenza a livello globale e, anche a causa della sua alta letalità, è al centro di uno sforzo internazionale coordinato dall’Oms, finalizzato a migliorarne l’assistenza e ridurne la quota evitabile. (Consulta anche la pagina dedicata alla Sepsi materna e perinatale e quella dedicata alle fact sheet su sepsi ed eclampsia)

L’eclampsia (comparsa di convulsioni in gravidanza o dopo il parto associata ad almeno uno dei seguenti segni: ipertensione, presenza di proteine nelle urine o alterazione dei valori delle transaminasi o delle piastrine) è un’altra grave complicazione legata ai disordini ipertensivi in gravidanza, al parto e in puerperio. La raccolta di dati italiani permetterà di valutare l’appropriatezza assistenziale di questa emergenza ostetrica al fine di prevenire i casi di evitabili, facilitare la diagnosi precoce e promuovere un trattamento appropriato. Per approfondire visita anche la pagina dedicata alle fact sheet su sepsi ed eclampsia.

L’embolia di liquido amniotico (collasso cardio-respiratorio acuto della madre entro poche ore dal travaglio, dal parto o dalla rottura delle membrane, dovuto al passaggio di liquido amniotico nel sangue materno) e l’emoperitoneo spontaneo (emorragia interna non dovuta a trauma) sono due condizioni molto rare in ambito ostetrico, entrambe ad alta letalità. L’embolia di liquido amniotico è una diagnosi di difficile definizione e il suo approfondimento attraverso lo studio dei casi incidenti potrà contribuire a migliorare l’appropriatezza diagnostica. L’emoperitoneo spontaneo è una condizione potenzialmente fatale sia per la madre che per il feto e attualmente è molto difficile stimare la sua incidenza.

Il progetto prevede inoltre l’offerta di un corso di formazione a distanza (Fad) accreditato Ecm sulla sepsi, che il sistema di sorveglianza ostetrica ha individuato come una condizione emergente sulla quale gli operatori sanitari richiedono aggiornamento professionale.

La popolazione dello studio e la procedura

Lo studio osservazionale prevede la raccolta di tutti i casi incidenti delle condizioni di interesse che si verificano in ogni punto nascita, sia pubblico che privato, censito nelle Regioni partecipanti. Saranno anche raccolte le informazioni relative alle caratteristiche organizzative delle strutture sanitarie partecipanti per correggere possibili fattori confondenti legati al case mix ospedaliero e alle modalità organizzative delle Unità di ostetricia. La segnalazione dei casi incidenti e la descrizione delle loro caratteristiche sarà effettuata mediante un sistema di inserimento dati on line che si avvale di una scheda anonima di raccolta dati.

L’importanza del progetto

La valutazione prospettica population-based dei casi incidenti permetterà di stimare, per la prima volta in Italia, i tassi di incidenza delle condizioni in esame, di analizzare le possibili cause e i fattori di natura clinica e/o organizzativa che hanno contribuito al verificarsi dell’evento, fornendo informazioni specifiche per la prevenzione dei casi di morbosità grave evitabili.

L’organizzazione degli audit multi-professionali, condivisa con la rete del rischio clinico aziendale e regionale, faciliterà l’abitudine al confronto tra pari e la promozione di una cultura di non colpevolezza. Sarà inoltre organizzato un convegno di fine progetto per restituire e discutere i risultati con i professionisti del Servizio sanitario nazionale (Ssn).

Bibliografia

1. World Health Organization. Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications. The WHO near-miss approach for maternal health. Geneva: WHO; 2011.
2. Say L, Souza JP, Pattinson RC. WHO working group on Maternal Mortality and Morbidity classifications. Maternal near miss – towards a standard tool for monitoring quality of maternal health care. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009; 23:287-96.
3. Peristat Monitoring and Evaluating Perinatal Health in Europe.
4. Donati S, Senatore S, Ronconi A, and the regional maternal mortality-working group. Obstetric near-miss cases among women admitted to intensive care units in Italy. Acta Obstet Gynecol Scand 2012, 91(4):452-7
5. Serena Donati, Alice Maraschini, Marta Buoncristiano, Ilaria Lega, Mauro Bucciarelli, Silvia Andreozzi, Gruppo di lavoro Istituto Superiore di Sanità-Regioni. Stato di salute e qualità dell’assistenza nelle regioni Italiane Attività della sorveglianza ostetrica: l’Istituto Superiore di Sanità-Regioni per la gestione della morbosità materna grave da emorragia del post partum. Rapporto Osservasalute 2015: p.264-66
6. Donati S, Maraschini A, Lega I, D’Aloja P; Maternal near miss due to postpartum haemorrhage: Prospective population-based data from the 2014–2016 Italian Obstetric Surveillance System (ItOSS) study. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2019; 234, Page e154 (https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2018.08.497)
7. Lewis G. Saving Mothers' Lives: The Continuing Benefits for Maternal Health From the United Kingdom (UK) Confidential Enquires Into Maternal Deaths. Semin Perinatol 2012;36:19-26.
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9. Donati S, Fano V, Maraschini A; Regional Obstetric Surveillance System Working Group. Uterine rupture: Results from a prospective population-based study in Italy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021;264:70-75;
10. Donati S, Buoncristiano M, Lega I, D'Aloja P, Maraschini A; ItOSS working group. The Italian Obstetric Surveillance System: Implementation of a bundle of population-based initiatives to reduce haemorrhagic maternal deaths. PLoS One. 2021;16(4):e0250373. Published 2021 Apr 23
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13. Kallianidis AF, Maraschini A, Danis J, et al. Epidemiological analysis of peripartum hysterectomy across nine European countries. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020;99(10):1364-1373