Sorveglianza ostetrica (Itoss)Sulprostone o Carboprost: cosa dicono le prove di efficacia
Il 5 luglio 2019, l’Agenzia italiana del farmaco (Aifa) ha inserito il Sulprostone (Nalador) nell’elenco dei farmaci “carenti” (per i quali l’offerta non soddisfa la domanda a livello internazionale), a causa di problemi nell’attività produttiva del fabbricante, la casa farmaceutica Bayer. Il Sulprostone è un trattamento farmacologico di seconda linea raccomandato in presenza di emorragia post partum (Epp). Data l’indisponibilità di un farmaco equivalente, con la stessa nota l’Aifa ha rilasciato anche l’autorizzazione per le strutture sanitarie a importare un prodotto analogo autorizzato dall’estero. Nell’elenco dei farmaci carenti aggiornato al 30 agosto 2019 la data di inizio dell’indisponibilità è indicata al 6 maggio 2019 e la data presunta di fine al 30 novembre 2019.
- Per informazioni sui farmaci carenti e per scaricare il modulo di autorizzazione alla loro importazione è possibile consultare la pagina dedicata sul sito dell’Aifa.
Poiché il farmaco che meglio si adatta a sostituire il Sulprostone è il Carboprost, largamente utilizzato nel Regno Unito, con questo approfondimento, il gruppo di lavoro dell’Italian Obstetric Surveillance System (Itoss) vuole offrire ai professionisti sanitari che assistono la nascita in Italia una sintesi delle prove di efficacia disponibili in letteratura su questo medicinale. La linea guida Snlg-Iss ”Emorragia del post partum: come prevenirla, come curarla” raccomanda infatti la somministrazione di Sulprostone quale trattamento di seconda linea dell’Epp e non considera il Carboprost perché si tratta di un farmaco non disponibile nel Prontuario del Sistema sanitario nazionale.
- Le caratteristiche tecniche del farmaco Carboprost sono disponibili alla pagina dedicata dell’electronic medicines compendium (Emc) del Regno Unito.
- Consulta anche la linea guida Snlg-Iss ”Emorragia del post partum: come prevenirla, come curarla”.
Sintesi delle evidenze disponibili
Come detto, alla luce delle evidenze disponibili il Carboprost tromethamine (Hemabate) è il farmaco che meglio si adatta a sostituire il Sulprostone. Si tratta di un analogo sintetico di una prostaglandina F2α [1]. Questi analoghi sintetici non presentano il limite della rapida inattivazione, tipica delle prostaglandine naturali. Il Carboprost viene somministrato per via intra muscolare (IM) e raggiunge il picco di concentrazione ematica dopo 20 minuti dalla somministrazione e un dimezzamento dopo circa 2 ore [2]. Il farmaco viene eliminato prevalentemente per via urinaria.
La somministrazione prevede una dose di 0,25 mg IM da ripetere ogni 15-30 minuti, senza eccedere la dose complessiva di 2 mg (8 somministrazioni) [3].
Nei trial clinici disponibili, l’80% delle pazienti con atonia uterina risponde a un dosaggio di 0,25 mg IM e il 95% a uno inferiore a 0,50 mg. La necessità di ricorrere a somministrazioni aggiuntive deve essere valutata in base alla risposta clinica [3].
Gli effetti collaterali riportati più frequentemente includono nausea, vomito e diarrea, legati verosimilmente alla stimolazione della muscolatura liscia del tratto gastro-intestinale. Sono relativamente frequenti anche modesti aumenti della pressione arteriosa dovuti alla contrazione della muscolatura liscia dei vasi sanguigni [3].
L’uso del Carboprost è controindicato in caso di asma perché il farmaco può precipitare il broncospasmo, aumentare la frazione di shunt intrapolmonare, il rapporto ventilazione-perfusione anormale e l’ipossiemia. Le donne affette da asma sono particolarmente predisposte a queste complicazioni e il broncospasmo può insorgere in forma grave a distanza di un’ora da una singola somministrazione del farmaco. Nelle pazienti non affette da asma i casi documentati sono invece rari [3,4]. Controindicazioni relative sono riportate per ipertensione, patologia epatica attiva, polmonare o cardiaca [4].
Cosa dice la letteratura internazionale di riferimento
- La linea guida del National Institute for Health and Care Excellence (Nice), pubblicata nel 2014, raccomanda la somministrazione di boli ripetuti di Carboprost come uno degli agenti di seconda linea per il trattamento della Epp [5].
- La linea guida del Royal Australian and New Zealand College of
Obstetricians and Gynaecologists (Ranzcog), pubblicata nel 2017, afferma che
il Carboprost, come altri analoghi delle prostaglandine, sono i più potenti
uterotonici disponibili ma hanno un profilo di sicurezza gravato da effetti
avversi tra cui broncospasmo e ipertensione [6]. La linea guida
raccomanda i seguenti protocolli per la sua somministrazione:
- iniezione di 0,25 mg IM da ripetere, in caso di necessità, a intervalli non inferiori ai 15 minuti e senza superare la dose complessiva di 2 mg
- iniezione intra-miometriale di 0,5 mg che non è raccomandata dalla ditta produttrice del farmaco.
- Vi è un’unica revisione sistematica disponibile in letteratura, pubblicata nel 2015 dall’Agency for Healthcare Research and Quality (Ahrq). Essa conclude che la forza delle evidenze disponibili sull’efficacia dei trattamenti farmacologici per il trattamento della Epp, tra cui il Carboprost tromethamine, non è sufficientemente robusta per valutare gli esiti in esame a causa della mancanza di studi che prendano in esame ogni principio attivo studiato e della ridotta dimensione numerica degli studi [7].
Riferimenti
- Vallera C, Choi L.O, Cha C.M, Hong R.W Uterotonic Medications Oxytocin, Methylergonovine, Carboprost, Misoprostol Anesthesiology Clin 35 (2017) 207-219
- Bygdeman M. Pharmacokinetics of prostaglandins. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003;17:707–16.
- Pfizer. Hemabate (carboprost tromethamine). U.S. Food and Drug Administration.2013. Available at: http://www.accessdata.fda.gov/....
- O’Leary AM. Severe bronchospasm and hypotension after 15-methyl prostaglandin F2a in atonic postpartum haemorrhage. Int J Obstet Anesth 1994;3:42–4.
- Intrapartum care for healthy women and babies. London (GB): National Institute for Health and Care Excellence; 2014. Disponibile al link: https://www.nice.org.uk/...
- Management of postpartum haemorrhage (PPH). Victoria (AU): Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (RANZCOG); 2017. Disponibile al link: https://www.ranzcog.edu.au/...
- Likis, FE, Sathe, NA, Morgans, AK, Hartmann, KE, Young, JL, Carlson-Bremer, D, Schorn, M, Surawicz, T, Andrews, J. Management of postpartum hemorrhage. Rockville. (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). 2015. Disponibile al link: https://effectivehealthcare.ahrq.gov/...