Percorso nascita: ridurre la medicalizzazione e migliorare l’appropriatezza assistenziale
Nel giorno in cui si parla di salute al femminile, non si è fuori tema se si parla di assistenza al percorso nascita. Il modello assistenziale che si è affermato nel nostro Paese è un modello di tipo biomedico e direttivo in cui le donne rischiano di perdere le loro competenze riguardo alla maternità (disempowerment). Le cause sono molteplici e implicano considerazioni di tipo storico, culturale, economico, organizzativo e giuridico, coinvolgendo anche gli interessi di diverse categorie.
Questo modello ha fatto sì che eventi naturali, come la gravidanza e il parto, subissero un eccesso di medicalizzazione esponendo le donne anche a pratiche assistenziali inappropriate, come evidenziato dalle indagini condotte dall’Iss nel 1996, nel 2002 e nel 2010 (pdf 625 kb). Concorre a questo processo di medicalizzazione l’organizzazione dei percorsi assistenziali che negli anni hanno visto indeboliti i servizi territoriali quali i consultori familiari che “si caratterizzano per l’approccio integrato, secondo un modello sociale di salute” e non promuovendo adeguatamente il ruolo di figure professionali come le ostetriche.
Come risulta dalle indagini già citate e dalle fonti informative disponibili (CedAP), in gravidanza si prescrivono molte ecografie ed esami, in travaglio si ricorre troppo frequentemente alle induzioni e alle episiotomie, e quasi 4 neonati su 10 nascono mediante taglio cesareo, spesso senza appropriate indicazioni cliniche. Leggi anche le linee guida su gravidanza fisiologia e taglio cesareo.
Occorre sottolineare che l’uso inappropriato di una pratica assistenziale di provata efficacia, come il cesareo, non si associa a migliori esiti perinatali per le donne e i neonati. Difatti molte Regioni con un tasso medio di cesarei inferiore alla media nazionale presentano minore mortalità e morbosità materna grave e minore mortalità neonatale. Leggi in proposito gli articoli “Maternal mortality in Italy: a record-linkage study” pubblicato su Bjog nel 2011 e “Obstetric near-miss cases among women admitted to intensive care units in Italy” pubblicato nel 2012 su Acta Obstet Gynecol Scand.
La promozione e il sostegno dell’allattamento al seno nei centri nascita, spesso ancora privi di rooming in, e dopo il rientro a casa non sono ancora adeguati con svezzamenti troppo precoci rispetto a quanto raccomandato.
Promuovere i servizi per superare le disuguaglianze di salute
Anche nel percorso nascita si registrano disuguaglianze. Le donne meno istruite e quelle di cittadinanza straniera hanno minori capacità di cogliere le opportunità assistenziali, assumono meno frequentemente l’acido folico prima del concepimento, ritardano la prima visita in gravidanza, partecipano meno ai corsi di accompagnamento alla nascita e a incontri di sostegno all’allattamento nel puerperio, o ancora risultano meno informate su aspetti quali la contraccezione, la presenza di servizi sul territorio, le vaccinazioni, test e screening cui sono state sottoposte prima e durante la gravidanza. Le stesse indagini mostrano come l’essere seguita da consultorio familiare o la partecipazione ai corsi di accompagnamento alla nascita migliorino gran parte degli indicatori del percorso nascita e determinino una maggiore soddisfazione nelle donne. Si deduce quindi l’importanza di potenziare questi servizi, come d’altra parte era stato indicato nel Progetto obiettivo materno infantile (Pomi), e che questi dovrebbero operare con un approccio di “offerta attiva” per riuscire a coinvolgere anche le fasce di popolazione più svantaggiate dal punto di vista socio-economico.
Per quanto riguarda la promozione dell’appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo, il ministero della Salute ha promosso un Piano nazionale approvato nel dicembre 2011 dalla Conferenza Stato Regioni. Il Piano si articola in 10 punti che riguardano la razionalizzazione dei punti nascita, l’integrazione territorio-ospedale e la distinzione di percorsi dedicati alla fisiologia gestiti dalle ostetriche, da quelli riservati alle gravidanza a rischio curati dai medici specialisti in ostetricia. Prevede inoltre l’elaborazione e l’implementazione di linee guida evidence based che sono state prodotte recentemente dal Sistema nazionale linee guida dell’Iss, la revisione dei curricula formativi universitari, la formazione degli specialisti neo-assunti e l’aggiornamento continuo dei professionisti. Il Piano programma anche l’attivazione di procedure di monitoraggio/valutazione e di pratiche di audit permanente tra professionisti sanitari.
Nell’agenda del ventunesimo secolo la “nascita naturale” figura tra gli obiettivi prioritari a livello europeo. Ci auguriamo che gli sforzi messi in campo, insieme all’esperienza dei tanti professionisti e centri nascita virtuosi del Paese possa rapidamente avviare l’auspicato cambiamento promuovendo la riduzione dell’eccesso di medicalizzazione e migliorando l’appropriatezza assistenziale sia clinica che organizzativa.
Risorse utili
- indagini condotte dall’Iss nel 1996, nel 2002 e nel 2010 (pdf 625 kb)
- l’abstract dell’articolo “Maternal mortality in Italy: a record-linkage study” pubblicato a giugno 2011 sul British Journal of Obstetrics & Gynaecology (Bjog) con i dati di mortalità materna dello studio condotto dall’Iss. Leggi l’abstract su PubMed e sul sito del Bjog e leggi l’approfondimento sulle pagine di EpiCentro
- l’articolo “Obstetric near-miss cases among women admitted to intensive care units in Italy” pubblicato nel 2012 su Acta Obstet Gynecol Scand
- le pagine di EpiCentro dedicate all’allattamento al seno
- il rapporto Istisan “Percorso nascita e immigrazione in Italia: le indagini del 2009”, pubblicato del 2001
- le pagine di EpiCentro dedicate ai risultati del Progetto obiettivo materno infantile (Pomi)