Coronavirus

Il ruolo delle patologie croniche pregresse nella prognosi dei pazienti COVID-19

Cosa si sa dalla letteratura

La presenza di patologie croniche pregresse influenza la prognosi nelle persone con COVID-19. La polmonite interstiziale è la conseguenza, meno frequente ma più seria, dell’infezione da SARS-CoV-2; si tratta di una forma particolarmente severa e progressiva di polmonite infettiva, che in pochi giorni può portare a insufficienza respiratoria e richiedere ricovero ospedaliero con trattamenti in terapia intensiva.

Tuttavia, non sono solo le malattie croniche respiratorie (Bronchite polmonare cronica ostruttiva-BPCO, insufficienza respiratoria o asma bronchiale) a rendere più vulnerabili i pazienti con COVID-19 e determinarne la progressione verso esiti peggiori, ma anche altre condizioni croniche pregresse a carico di altri organi e apparati.

La sempre maggiore conoscenza dei meccanismi di azione del virus SARS-CoV-2 mette in luce il coinvolgimento non solo a carico dell’apparato respiratorio ma di molti altri organi e apparati. Molto resta ancora da capire ma è ormai chiaro che la COVID-19 è molto più di una polmonite; questa condizione colpisce anche l’endotelio dei vasi polmonari e scatena manifestazioni trombotiche, ostruendo il nomale flusso sanguigno; questa sindrome trombotica infiammatoria polmonare micro vascolare può progredire e dai polmoni diventare sistemica e coinvolgere altri organi vitali (cuore, il cervello, reni) portando a insufficienza di molteplici organi e a morte [1].

I pazienti positivi alCOVID-19 con disfunzioni endoteliali preesistenti, legate a diabete, malattie cardiovascolari, corrono più rischi di avere forme severe della malattia. Pertanto malattie dell’apparato cardio-circolatorio e cerebrovascolari, diabete, disfunzioni metaboliche in generale, obesità e ipertensione pregresse rendono più vulnerabili le persone che contraggono l’infezione da SARS-CoV-2 e fra loro aumenta la probabilità di decesso per COVID-19. Numerosi studi sembrano confermare questi risultati [2-10].

Per comprendere cosa accade in Italia, sono stati posti a confronto i dati su i decessi correlati a COVID-19 tratti dal flusso delle cartelle cliniche parallelo alla sorveglianza integrata COVID-19 e i dati dalla popolazione generale tratti dalle sorveglianze di popolazione PASSI (sulla popolazione adulta) e PASSI d’Argento (sulla popolazione anziana), per valutare la diffusione di patologie pregresse e altre condizioni cliniche fra gli uni e gli altri.

I flussi di dati posti a confronto

I dati sui decessi

Dall’inizio dell’epidemia di COVID-19, l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) ha lanciato un sistema di sorveglianza per raccogliere informazioni su tutte le persone con COVID-19 in tutto il Paese. I dati su tutti i casi COVID-19, compresi i deceduti, sono stati ottenuti da tutte le 19 Regioni italiane e dalle due Province autonome di Trento e Bolzano. I decessi correlati a COVID-19 sono definiti come quelli che si verificano in pazienti positivi al SARS-CoV-2 RT mediante PCR, indipendentemente dalle malattie preesistenti che potrebbero averne causato la morte. In particolare, per i pazienti COVID-19 positivi che muoiono in ospedale, le Regioni e le PA sono state invitate a inviare le cartelle cliniche all'ISS; queste vengono analizzate da un team di medici e consentono di raccogliere in un database dedicato dati più dettagliati che riguardano per esempio diagnosi, sintomi, co-morbosità presenti prima dell’infezione, complicanze, trattamenti, ecc. 

I dati sui decessi analizzati e presentati in questo report si riferiscono a 3032 cartelle cliniche dei 31.096 decessi correlati a COVID-19 al 21 maggio 2020 (9,8% dei decessi correlati a COVID-19).

I dati di popolazione generale

I sistemi di sorveglianza PASSI (dedicato alla popolazione di 18-69 anni) e PASSI d’Argento (dedicato alla popolazione ultra 65enne), coordinati dall’ISS, in collaborazione con le Regioni, e condotti sul territorio dai Dipartimenti di Prevenzione delle Aziende sanitarie locali (ASL), da oltre 10 anni raccolgono, su base campionaria e in maniera continua, informazioni su salute e fattori di rischio comportamentali connessi all’insorgenza di malattie croniche non trasmissibili della popolazione generale residente in Italia.

I dati raccolti consentono di ottenere stime di prevalenza delle principali patologie croniche (riferite come diagnosi mediche ricevute dal campione di intervistati). Le patologie indagate si riferiscono a: cardiopatie (infarto del miocardio, ischemia cardiaca o malattia delle coronarie o altre malattie del cuore), ictus o ischemia cerebrale, tumori (comprese leucemie e linfomi), malattie respiratorie croniche (bronchite cronica, enfisema, insufficienza respiratoria, asma bronchiale), diabete, malattie croniche del fegato e/o cirrosi, insufficienza renale. Non sono indagate malattie del sistema nervoso, né i disturbi psichici. Accanto alle stime di prevalenza per ognuna di queste patologie sono disponibili anche le stime di prevalenza di ipertensione arteriosa e obesità.

I dati presentati in questo report sono tratti dal campione PASSI 2015-2018 (campione >120mila 18-64enni) e da Passi d’Argento (PdA) 2016-2018 (campione >40mila ultra 65enni).

Cosa emerge dai dati italiani

Dall'inizio dell'epidemia, la popolazione anziana è la più coinvolta e ha pagato in termini di vittime il costo maggiore. Anche se sono stati segnalati decessi correlati a COVID-19 in giovani adulti, l’età media dei pazienti deceduti resta alta ed è pari a 80 anni (mediana pari a 81 anni, quasi 20 anni in più rispetto all’età mediana dei casi segnalati al sistema di sorveglianza integrata sui casi COVID-19 positivi, che è pari a 62 anni). Molti presentano patologie croniche pregresse; le più frequenti sono le cardiopatie (46%) seguono il diabete (30%), l’insufficienza renale (20%) e malattie croniche respiratorie (19%), infine i tumori (16%), ictus/ischemie cerebrali (10%); tra tutte meno frequenti le malattie croniche del fegato (4%). L’ipertensione è segnalata nel 68% delle cartelle cliniche e l’obesità nell’11% (vedi Tabella1).

Tabella.1 Patologie croniche ipertensione arteriosa e obesità fra i decessi COVID-19.

Sorveglianza integrata COVID (3032 cartelle cliniche di pazienti COVID-9 deceduti)

Nella popolazione generale italiana (dai 18 anni in su) la prevalenza di patologie croniche interessa una quota molto contenuta di persone prima dei 45 anni, ma aumenta progressivamente all’avanzare dell’età, descrivendo per ogni patologia cronica uno specifico trend determinato dal combinarsi di incidenza e sopravvivenza di ognuna, che raggiunge i valori di prevalenza più alti fra i più anziani ultra80enni. Cosi si osserva che le cardiopatie crescono esponenzialmente dopo i 55 anni e superano il 35% dopo gli 80 anni; il diabete, interessa meno del 5% delle persone prima dei 55 anni, ma raggiunge il 20% fra i più anziani; le malattie croniche respiratorie, le più frequenti fra i più giovani, raggiungono il 25%, tra i più anziani; la prevalenza dei tumori raggiunge il 15% dopo i 75 anni; ictus e ischemie cerebrali e insufficienza renale sono meno frequenti, rilevanti solo a partire dai 70 anni, raggiungono il 15% dopo questa età; le malattie croniche del fegato non superano mai il 5%. Infine la prevalenza dell’ipertensione arteriosa cresce lentamente fino alla soglia dei 60 anni  prosegue esponenzialmente fino coinvolgere il 65% fra gli ultra 80enni; l’obesità, invece cresce progressivamente fino al 15% fra i 60-64enni ma poi si riduce progressivamente fra i più anziani (vedi Figura1).

Figura 1: Patologie croniche, ipertensione arteriosa e obesità nella popolazione generale per classi di età (sopra i 18 anni). Passi (18-64enni) 2015-2018 e Passi d’Argento (ultra 65enni) 2016-2018.

a) Patologie croniche - prevalenze e relativi Intervalli di confidenza al 95%

b) Ipertensione arteriosa e obesità - prevalenze e relativi Intervalli di confidenza al 95%

Uno sguardo comparativo fra questi dati mette in luce che per la gran parte delle patologie indagate la diffusione fra i pazienti COVID-19 deceduti è sempre superiore ai valori più alti osservati nella popolazione generale. In particolare cardiopatie, diabete e insufficienza renale risultano significativamente più frequenti e numericamente più consistenti fra i pazienti COVID-19 deceduti, rispetto alla popolazione generale.

Alcune considerazioni

Questi risultati sono il frutto di un’analisi preliminare e ulteriori approfondimenti potranno offrire nuove evidenze. Tuttavia, con tutte le cautele necessarie a interpretare un confronto ottenuto attraverso una raccolta dati basata su strumenti differenti, questi primi risultati sembrano in linea con le evidenze scientifiche, sempre più numerose, circa la maggiore vulnerabilità a forme gravi e letali di COVID-19 di pazienti con pregresse patologie croniche, non solo a carico dell’apparato respiratorio, ma anche a carico di altri organi e apparati.

Bibliografia

1. Varga Z, Flammer AJ, Steiger P, Haberecker M, Andermatt R, Zinkernagel AS, Mehra MR, Schuepbach RA, Ruschitzka F, Moch H. Endothelial Cell Infection and Endotheliitis in COVID-19. Lancet 2020 May 2;395(10234):1417-1418
2. Zachary T Bloomgarden. Diabetes and COVID-19. J Diabetes. 2020 ;12(4):347-349
3. Yongli Yan , Yan Yang, Fen Wang, Huihui Ren, Shujun Zhang, Xiaoli Shi, Xuefeng Yu, Kun Dong. Clinical characteristics and outcomes of patients with severe covid-19 with diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020; 8(1): e001343.
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10. Guangchang Pei, Zhiguo Zhang, Jing Peng, Liu Liu, Chunxiu Zhang, Chong Yu, Zufu Ma, Yi Huang, Wei Liu, Ying Yao, Rui Zeng and Gang Xu. Renal Involvement and Early Prognosis in Patients with COVID-19 Pneumonia. JASN May 2020.

Ringraziamenti

Per le sorveglianze PASSI e PASSI d'Argento si ringraziano gli Intervistatori, i Coordinatori e i Referenti locali, a livello aziendale e regionale. I nomi sono disponibili sui siti dedicati:

• PASSI: .../passi/network/rete
• PASSI d’Argento: .../passi-argento/network/rete